五、从心肾论治

郭文勤 心虚为表现,肾虚为根源,心肾气虚、瘀血阻滞为主要病机

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人物小传

郭文勤,男,1938年出生于黑龙江省富锦市。黑龙江省中医研究院主任医师、教授,国家级名老中医,黑龙江省名中医。从医50余年,学术造诣深厚,治疗心系病疗效显著,主张冠心病表现于心、根源于肾。合编《胸痹心痛证治与研究》《现代中医心病学》等著作。曾任中华中医药学会心病专业委员会委员、全国胸痹病(冠心病)急症协作组委员及东北分组组长、黑龙江省中医药学会理事及心病专业委员会主任委员、黑龙江省老年医学会理事等职。

1.病因病机

郭教授总结多年临床经验,指出冠心病以心虚为表现,肾虚为根源,即“表现于心,根源于肾”。由于肾气渐衰,肾中阳气不足,心阳失去温煦,心脉鼓动无力,心血瘀阻而致心绞痛发作。起病内因为脏腑亏虚,功能失调,病变特点为本虚标实。本虚主要是心气不足,肾气亏乏,表现于心,根源于肾;标实主要是指血瘀、痰浊、气滞、寒凝交互为患。郭教授认为,痰浊与血瘀既是病理产物,又是致病因素,二者之间相互影响,由于瘀血阻滞,影响气机通利,气滞血瘀,可使津液凝而为痰;痰浊阻滞,影响气机运行,反过来进一步加重气滞血瘀,其中瘀血是最主要的标实因素,它既是本虚的病理产物又是引起心痛的重要原因。因此,心肾气虚、瘀血阻滞是本病的主要病机。

2.立法辨证

郭教授对胸痹心痛的治疗,强调以脏腑辨证与气血津液辨证相结合,辨证精益求精,注意从整体调理,重视疾病各阶段“证”的变化,针对胸痹本虚标实的病机,采取多种方法治疗。由于临证时虚实夹杂、寒热错杂者较为普遍,对气滞、血瘀、痰浊等标实证,多辨寒热以区别用药;对气虚、阴虚等本虚证则分别予以调补用药。

(1)益肾活血

冠心病是中老年人的常见病,而且随年龄增长发病率明显增高。郭教授认为人到中年以后,肾气逐渐虚损,五脏之气则皆受其累。肾为先天之本,元气之根,是全身脏腑阴阳气血调节中心,心亦赖于肾阴肾阳温煦滋润。结合临床经验,郭教授发现本病患者多数兼有肾虚症状,尤其是在心绞痛缓解期更为突出。因此,郭教授认为本病的发生与肾气虚衰有关,提出益气补肾、活血化瘀止痛为基本治法。自拟基本方:红参、何首乌、巴戟天、狗脊、黄芪、红花、川芎、丹参、三七、牡丹皮等。

(2)益气养阴活血

临床上,很多冠心病患者可以见到心悸、胸闷、气短、乏力、自汗、舌淡、苔白、脉细弱无力或结代等症,郭教授提出了以益气养阴、活血通脉为主的治疗方法,使气旺血活,气行血行,祛除瘀阻,疏通脉道,达到通则不痛的目的。自拟基本方:黄芪、红参、当归、白芍、五味子、麦冬、甘草等。

(3)豁痰化瘀

郭教授认为脏腑虚损多致脾失运化,痰浊内生,瘀滞脉络,闭阻胸阳而发病。即“百病皆由痰作祟”,发作时症见心胸剧痛,如锥刺其心,或呈刀割样痛,难以忍受,胸闷、气短,汗出,甚至有窒息感。舌质暗有瘀点,舌体胖大,舌苔薄白或白厚腻,脉弦滑,或结,或代。自拟基本方:陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳实、丹参、红花、川芎、赤芍、胆南星、石菖蒲、生姜、大枣。

(4)理气化瘀

平素性情急躁易怒的患者,肝失条达,气滞不行,而致瘀血阻滞心脉,表现为胸部憋闷,胸痛有定处或痛时彻背,善太息,面唇青紫,舌质紫暗有瘀斑,舌苔薄白,脉沉弦或沉涩,治以理气化瘀。常用方药:青皮、木香、香附、当归、生地黄、桃仁、红花、甘草、枳壳、赤芍、柴胡、川芎。胸痞满闷加藿香、佩兰、厚朴;失眠多梦加酸枣仁;心胃气痛加延胡索。

(5)温阳化痰

此类患者素体阳虚,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,阴盛阳微,阴乘阳位,气不化津而致痰浊结聚或过食生冷油腻,寒邪上犯,闭阻胸中阳气。症见胸闷痛,遇寒加重,疼时彻背,背痛及胸,气短心悸,肢冷舌淡,舌体胖边有齿痕,苔白腻,脉沉滑或结代。治以温阳化痰。方药:附子、白芥子、瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、郁金。

3.学术观点

(1)博采众长,重在益气

郭教授综合近代名老中医经验,认为心属于胸中而属阳,为阳中之阳。心主血脉,心阴、心阳化合产生的心气是推动血液运行的动力,心脏的功能主要是心气的功能。心气推动血液在脉管中环流不息、周而复始地运行,若心气不足,胸阳不展,则可出现心悸气短,胸闷,胸痛。因此在对冠心病的治疗上,时刻注意顾护心气。郭教授临床喜用参芪,认为红参补气之中具有刚健温燥之性,能振奋阳气,适用于虚寒象较明显者,以舌淡苔白为主要辨证依据;生晒参性平和不温不燥,既可补气又能生津,适于扶正祛邪,对于气阴两虚者尤宜;党参补血作用缓和,具有缓补的特征,可作为人参替代品广泛应用。

(2)注重心肾关系

郭教授指出冠心病以心虚为表现,肾虚为根源,即“表现于心,根源于肾”。就标本而言,本病以心肾气虚为本,以瘀血、痰浊、气滞、寒凝为标,心肾气虚、瘀血阻滞是本病的主要病机,益气补肾、活血化瘀止痛为基本治法。

(3)辨病与辨证相结合

郭教授认为中西医各有所长,中医注重整体调理,药势作用缓和,副作用少,往往表现双向调节的特征,利于病情趋于稳定或康复;西医诊断精于定位定性,起效迅速,临床上应相互启发对照,取长补短。如在冠心病患者应用静点药物时,郭教授反对大量点滴加重心脏负担,主张“少而精”用药精当,切中要害。郭教授在大量临床实践中亦总结出专药治专病,如苦参抗期前收缩,用于舌苔黄厚腻,且心率大于70次/分者;传导阻滞用地龙,一般40~50g;心动过缓用红参、麻黄、桂枝、鹿茸提高心率;心动过速用龙骨、牡蛎、磁石重镇潜阳安神。

4.病案举隅

李某,女,65岁,2006年12月5日初诊。主诉:胸闷痛、气短反复发作1年,加重2周。患者于1年前曾发生前间壁心肌梗死,经治疗病情缓解,但常有胸闷及心前区刺痛或隐痛,含服硝酸甘油可缓解。近2周来,病情加重,胸痛频作,含硝酸甘油不缓解,伴气短、乏力等症。症见:面色无华,胸闷气短,乏力,胸部隐痛或刺痛,且时时加剧,纳食尚可,大便干结。舌淡紫、苔薄白,脉沉弦。中医诊断为胸痹,证属心气不足、血滞心脉。治当益心气,通心脉为主。处方:黄芪50g,党参35g,当归、生地黄、郁金、鸡血藤各25g,红花、桃仁各15g,火麻仁15g,川芎15g,赤芍、牡丹皮各15g,三七10g,土鳖虫10g,水蛭10g,甘草10g,大枣10枚。7剂,每天1剂,水煎,早晚分服。

12月12日二诊:服上方后症状明显好转,仅偶有心悸,心前区疼痛及胸闷改善。夜寐欠宁,多梦,上方加酸枣仁50g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。

12月19日三诊:服上方后胸闷明显减轻,心前区疼痛、心悸已除,腑气欠畅,脉弦滑。上方加制大黄10g,枳壳、厚朴各15g。每日1剂,水煎,早晚分服。再服上方14剂,胸闷、心前区疼痛未再发作。随访半年,心绞痛未再发作。

按语:本证属气虚血瘀,故以益气活血通络为主,方中重用参芪,以达气旺血自行。郭教授认为黄芪补气效果广泛,且以“缓补”为特征,性质平和,补虚而不敛邪。当归具有“和血”作用,既补血又活血。鸡血藤行血补血,且善养心安神。活血药中郭教授尤喜用川芎、牡丹皮,认为川芎为血中之气药,善行血中之气,牡丹皮凉血、活血,且善治血中伏火。三七活血化瘀的同时,尚有止血定痛之功。诸药合用,气旺则血自行矣。郭教授认为胸痹血瘀之证要以通络为主,络通血自活,络通才能痛止。故常选用虫类药如水蛭、土鳖虫等,水蛭破血逐瘀作用强,土鳖虫破血逐瘀,续经接骨,疗伤止痛。郭教授用虫类药得心应手,特别对心绞痛频作者,疼痛程度较重者,每用必效。

(徐惠梅)